患者姓名：朱某某 ，女性，66歲，初診時(shí)間：2023年12月21日

主訴：左肩臂疼痛，活動(dòng)不利3個(gè)月，加劇5天。

病史：緣于3個(gè)月前始發(fā)左側(cè)肩臂疼痛、活動(dòng)不利，夜間為甚，無(wú)肢體麻木，無(wú)惡寒發(fā)熱，5天前感疼痛加劇。辰下：左側(cè)肩臂酸脹疼痛，竄走上臂，夜間為甚，活動(dòng)不利，伴心煩口干，眠淺易醒，目睛干澀，納可，二便調(diào)。

專科查體：舌淡紅、苔薄微黃、脈細(xì)。左肩關(guān)節(jié)皮膚完整，無(wú)紅腫畸形，左肩關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛，疼痛牽涉至左上臂外側(cè)，無(wú)縱向叩擊痛，未觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈80°，后伸內(nèi)旋至L3水平，外展80°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋20°，外旋20°)，Neer試驗(yàn)(+)，Hawking試驗(yàn)(+)，疼痛弧試驗(yàn)(+),Lift-off試驗(yàn)(一)，左上肢感覺(jué)、肌力、血運(yùn)正常。

影像學(xué)檢查示：左肩正位片+岡上肌出口位片:符合左肩關(guān)節(jié)周圍炎改變。

中醫(yī)辯證：肩凝證（血不養(yǎng)筋，風(fēng)痰阻絡(luò)）

治則：疏肝養(yǎng)血，益氣通絡(luò)，祛風(fēng)化痰

方擬：柴胡四物湯加減

柴胡12g黃芩10g半夏12g當(dāng)歸6g白芍30g

熟地20g ?川芎10g炙甘草6g黃芪20g懷牛膝10g

地龍6g全蝎3g徐長(zhǎng)卿15g后下

x5劑，日一劑，水煎早晚分服

按語(yǔ)：本案主病因病機(jī)有三要素：肝血虧虛，血不養(yǎng)筋，兼有風(fēng)痰阻絡(luò)?！端貑?wèn)·上古天真論》“七七，任脈虛，太沖脈衰少”，患者花甲之年，肝腎虧虛，肝血不足，血不養(yǎng)筋，筋失濡養(yǎng)，加之肩臂久勞，筋脈攣縮，則發(fā)為肩痹，精虛血少，氣血不足，腠理空虛，外邪乘虛而入，風(fēng)痰乘橫竄經(jīng)絡(luò)，故竄痛、夜間為甚。肝血虧虛，血不涵魂則心煩寐差。肝失疏泄，精液不布則口干。肝開(kāi)竅于目，目失所養(yǎng)則目澀。正如《正體類要》所言:“肢體損傷于外, 則氣血傷于內(nèi), 營(yíng)衛(wèi)有所不貫, 臟腑由之不和。”其本為“血”，其臟在“肝”，治宜疏肝養(yǎng)血，益氣通絡(luò)，祛風(fēng)化痰方投柴胡四物湯。

金元四大家之一劉完素創(chuàng)立“柴胡四物湯”，由小柴胡湯合“肝經(jīng)調(diào)血之專劑”四物湯組合，本方原是治療婦人產(chǎn)后氣血沖任俱虛，但患者以肝血虛為主，故選此方即理血又理氣。一：方中四物湯養(yǎng)肝血，意在養(yǎng)血活血，柔肝兼有滋陰之功。伍小柴胡湯中三泄，意在疏肝氣、運(yùn)樞機(jī)，柴胡半量行疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。二：精血同源，肝血虧虛，腎精亦虧虛，熟地黃配合懷牛膝，養(yǎng)肝補(bǔ)血，益腎填精，肝腎同調(diào)，固本培元。三：血虛易瘀阻，故加黃芪益氣通絡(luò)，黃芪補(bǔ)脾肺之氣，有益氣血生化，伍當(dāng)歸可增益氣生血之效，蓋氣足則血生，血生則邪退；與甘草合用以健脾、補(bǔ)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正鼓邪外出。四：患者內(nèi)虛兼夾外風(fēng)，加半夏配伍蟲(chóng)類風(fēng)藥地龍、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，祛除無(wú)形之風(fēng)痰。徐長(zhǎng)卿補(bǔ)肝腎為主，兼祛風(fēng)邪引邪外出，本品氣味芳香，不宜久煎，需要后下八分鐘。《生草藥性備要》記載徐長(zhǎng)卿“浸酒要藥，能除風(fēng)濕，最效”。國(guó)醫(yī)大師朱良春喜用徐長(zhǎng)卿配伍姜黃治療久病頑痹，認(rèn)為其有獨(dú)到之功，徐長(zhǎng)卿配伍姜黃均偏溫，兩藥同用恐傷陰，本案患者兼有心煩口干目澀，血虛且有肝腎陰不足，故只選徐長(zhǎng)卿，不選姜黃。

肩痹證不同于普通痹證，以內(nèi)虛為主兼有外風(fēng)，治療重點(diǎn)突出疏肝養(yǎng)血，益氣通絡(luò)為主，而不是祛風(fēng)濕藥為主，方能筋得濡養(yǎng)，血活筋養(yǎng)，活動(dòng)自如。綜觀全方，和暢樞機(jī)，補(bǔ)血調(diào)血，使得氣血充足，肝血旺盛，藏泄有度，諸病自除。