馮某某，女，69歲，初診2024.1.29住院號(hào)：00197146

主訴：腰椎問(wèn)盤術(shù)史6周，右大腿麻痛6周。

病史：訴半年前出現(xiàn)腰背部疼痛伴右大腿前外麻痛，無(wú)間歇性跛行，就診寧德某醫(yī)院，查體腰椎CT：腰4-5椎間盤突出(右后外側(cè))繼發(fā)右側(cè)椎間孔、側(cè)隱窩及椎管狹窄。并于6周前在該院行“腰4-5椎間盤突出”顯微鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后患者仍感右大腿前外側(cè)麻痛，行走時(shí)加重，臥床時(shí)緩解，予藥物對(duì)癥治療無(wú)緩解再次就診該院，復(fù)查腰椎CT:腰4-5椎間盤突出(右后外側(cè))繼發(fā)右側(cè)椎間孔、側(cè)隱窩及椎管狹窄，患者轉(zhuǎn)診我院，辰下癥見(jiàn):腰背部疼痛伴右大腿前側(cè)麻痛，無(wú)間歇性跛行，無(wú)四肢無(wú)力，近期納可寐差，二便自調(diào)，舌暗、苔白、脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：1. L4/5椎間盤突出癥術(shù)后2.L4/5椎間盤突出癥3.腰4椎體不穩(wěn)4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5.2型糖尿病

中醫(yī)診斷：腰痛病-濕阻血瘀

入院處理：完善相關(guān)檢查，予以右髂前上棘及右大腿小針刀松解局部封閉治療，患者癥狀稍有改善，查肌電圖示:右股外側(cè)皮神經(jīng)SNAP波幅下降，右脛神經(jīng)H反射潛伏期延長(zhǎng)，右腰4脊旁肌、右腰5脊旁肌可疑神經(jīng)源性損害。蘇寅老師分析:根據(jù)患者目前檢查結(jié)果，患者術(shù)前L4-5椎間盤突出已出現(xiàn)神經(jīng)損害，第一次手術(shù)后神經(jīng)卡壓及損傷持續(xù)存在，需再行手術(shù)治療，予以L4/5椎間孔鏡下髓核摘除+椎管減壓+纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)。

患者于2024年2月4日在手術(shù)室全麻下行內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(L4/5)+椎管成形術(shù)+椎間盤射頻消融術(shù)+腰椎間盤纖維環(huán)縫合術(shù)，術(shù)中探查L4-5椎間隙，見(jiàn)L4-5椎間盤右側(cè)極外側(cè)突出，突出物破裂、游離，突出物與后縱韌帶、神經(jīng)根粘連，位于L4右側(cè)神經(jīng)根的腋下方，相應(yīng)水平硬膜囊及L4右側(cè)神經(jīng)根受壓，用核鉗反復(fù)夾取退變突出核，等離子刀射頻消融成形椎間盤至穩(wěn)定結(jié)構(gòu)后，使用纖維環(huán)縫合器進(jìn)行纖維環(huán)合。術(shù)后予藥物預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療。

二診：2月5日，術(shù)后第一天，患者訴術(shù)區(qū)疼痛，右大腿麻痛感減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦，按中醫(yī)辨證屬血瘀濕阻，治則活血化瘀、行氣止痛，予以益髓消腫湯加減，具體方藥如下:

黃芪30g;水蛭10g;當(dāng)歸10g;丹參12g;醋乳香 6g;醋設(shè)藥68;白芍 12g;葶藶子10g;牛膝 10g ;防己 10g;威靈仙 10g;木蝴蝶0g;甘草 6g;水煎溫服，日一劑，X3劑。早晚飯后40分鐘溫服。

三診：2月7日，術(shù)后第三天，患者訴腰痛及腿麻痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院。

按：腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗在臨床中常常發(fā)生，主要手術(shù)失敗原因包括手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、多間隙突出遺漏、術(shù)中定位錯(cuò)誤及髓核摘除不徹底、雙側(cè)型或中央型突出只切除一側(cè)、椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)未切除、未處理中央椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄、術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)、全椎板減壓術(shù)后腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定等。本案患者，初次手術(shù)時(shí)其選擇間隙正確，但神經(jīng)根卡壓在影像上的閱片和臨床查體存在疏忽，術(shù)后復(fù)查及再次手術(shù)確認(rèn)L4-5椎間盤右側(cè)極外側(cè)突出，突出物破裂、游離，解除神經(jīng)卡壓后其癥狀馬上緩解，術(shù)后予以益髓消腫湯起到益氣活血、利水化瘀定痛作用，患者康復(fù)出院。蘇寅老師：腰椎間盤突出癥雖是常見(jiàn)病，但影像表現(xiàn)、臨床定位和體征往往會(huì)存在偏差，對(duì)于復(fù)雜疑難病例我們要更加耐心，需要不斷的、反復(fù)的體格檢查，借助肌電圖、磁共振等檢查確認(rèn)責(zé)任椎，必要時(shí)可行診斷性治療如神經(jīng)根的阻滯試驗(yàn)、腰背部后支神經(jīng)的封閉治療等明確神經(jīng)受損階段的責(zé)任椎間隙，只有這樣才能充分解決患者病患，減少手術(shù)創(chuàng)傷和不必要的醫(yī)源性糾紛。

蘇寅老師發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥手術(shù)后脊神經(jīng)根缺乏外周神經(jīng)那種神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，其化學(xué)屏障功能缺乏，耐受牽拉、擠壓及化學(xué)刺激能力較低，對(duì)缺血耐受能力差，易發(fā)生炎癥和水腫，術(shù)后常發(fā)生神經(jīng)根水腫，臨床表現(xiàn)為術(shù)后病人腰腿痛加劇或癥狀在緩解數(shù)日后復(fù)作，術(shù)后消腫減壓是恢復(fù)神經(jīng)根功能的重要環(huán)節(jié)，大多數(shù)臨床醫(yī)生常規(guī)于術(shù)后使用激素、脫水劑預(yù)防，但短期內(nèi)停藥常有“反跳”現(xiàn)象。根據(jù)血瘀濕阻證的病因病機(jī)、病理特點(diǎn)及證候表現(xiàn)，蘇寅老師提出了益氣活血、利水祛濕、化瘀定痛的主要治則，術(shù)后辨證多屬瘀熱型，給予通腑瀉熱、化瘀利水之中藥，促進(jìn)間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)和炎性介質(zhì)排泄，通過(guò)消腫達(dá)到鞘膜的減壓作用，改善神經(jīng)根內(nèi)的微循環(huán)，使神經(jīng)纖維獲得充分的氧供，以取得活血化瘀藥物常規(guī)應(yīng)用難以達(dá)到的效果。蘇寅老師擬定的院內(nèi)制劑方“益髓消腫湯”應(yīng)用在腰椎間盤突出癥的圍手術(shù)期辨證，通過(guò)通腑瀉熱、養(yǎng)血舒筋、補(bǔ)益肝腎等法，以正本清源、標(biāo)本兼顧，取得了良好的效果。