顏某某，女，52歲，2020年05月07日初診。

主訴：脅痛伴胸悶5年。

病史：患者5年前絕經(jīng)前出現(xiàn)胸悶，潮熱，失眠，心悸，急躁等癥狀，長期口服谷維素，潮熱、失眠、心悸等有所緩解，胸悶仍癥狀反復，遂來求診。辰下：脅痛伴胸悶不解，以脹痛為主，時作時止，與情緒相關，急躁易怒，精神不振，納可，寐一般，二便調(diào)。舌淡苔白，脈弦。

處方：丹梔逍遙散改湯加減。

當歸9g???? ??????白芍9g???? ????柴胡12g??????茯神15g

白術12g ???????薄荷6g^{(后入)??????}丹皮9g??? ?????梔子9g

酸棗仁15g??????合歡皮20g????郁金9g???????牡蠣30g^(先煎)

谷麥芽各15g

共6劑，水煎服，日1劑，早晚餐后40分鐘溫服。

二診（2020.05.14）：藥后證緩，偶有忙碌煩躁時脅痛、胸悶，伴眼部不舒，心情尚佳，精神好轉(zhuǎn)，納可，寐一般，舌淡苔白，脈弦。予上方加枸杞9g、佛手12g，續(xù)服6劑，煎服法同前。

三診（2020.05.21）：藥后脅痛、胸悶、急躁明顯緩解，心情舒暢，眼部不舒已無，僅忙碌及飲食不當時偶有胸部近胃脘部悶悶不適感，納寐可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈弦。予上方去枸杞，加紫蘇梗15g，再服14劑，煎服法同前。藥后回訪，患者脅痛、胸悶已除，精神狀態(tài)良好，心情佳，囑患者平素保持情緒穩(wěn)定，忌惱怒憂思，多戶外散步及與他人溝通交流，以調(diào)暢情志，放松心情。

按語：脅指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱，脅痛是指一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。肝居于脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，故脅痛主要責之于肝。肝為將軍之官，主疏泄暢氣機，性喜條達惡抑郁，情志不遂，或暴怒，或憂思抑郁，均可使肝的疏泄功能失常，氣阻絡痹，發(fā)為脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝郁脅痛》云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”蘇寅老師認為本案患者年過七七，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機郁結，郁而化火，氣滯火擾，肝絡失和，不通則痛，故發(fā)脅痛，脹痛不適，時作時止，與情緒相關。氣滯日久，肝木不能調(diào)達，肝體失于柔和，以致肝血虧虛，氣滯血虧，發(fā)為胸悶；肝失疏泄，氣機不暢，故時精神不振或急躁易怒。觀其脈證，此乃肝郁氣滯，郁而化火之證。

故治療當疏肝清熱，理氣解郁，養(yǎng)血止痛，吾師方投丹梔逍遙散改湯加減。方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡條達郁滯之肝氣，當歸、白芍與柴胡同用則補肝體而調(diào)肝用，是以血和則肝和，血充則肝柔；木郁則土衰，肝病易傳脾，故以白術、茯苓健脾益氣，在此吾師以茯神代之茯苓，因其長于寧心安神之效，兩者實土以御木乘，先安未受邪之地，且使營血生化有源；加薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；牡丹皮清血中之伏火，梔子善清肝瀉火，并導熱下行；郁金行氣解郁，涼血清心，活血止痛，清肝熱而寧心神；牡蠣滋陰潛陽，重鎮(zhèn)安神，以防肝陽上亢；炒棗仁、合歡皮養(yǎng)心益肝、解郁安神；谷芽、麥芽健胃消食，以養(yǎng)后天。

二診患者藥后證緩，偶有忙碌煩躁時脅痛、胸悶，伴眼部不舒，精神好轉(zhuǎn)，故守上方加枸杞滋肝明目，佛手助上方諸藥理氣解郁。三診藥后脅痛、胸悶、急躁明顯緩解，心情舒暢，眼部不舒已無，僅偶有胸胃部悶悶不適，故去枸杞，加紫蘇梗以加強行氣之力，寬中理氣，散中焦氣結之患。藥后則肝郁得舒，氣機通暢，熱勢得解，諸癥自去。

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